미국에 처음 정착해 병원이나 약국을 이용하거나 보험에 가입하려 할 때, copay, coinsurance, deductible, maximum out-of-pocket 같은 용어를 접하면 당황하기 쉽다. 보험료는 차등이 있지만 혜택 면에서는 개인별 차이가 거의 없는 한국의 공적 의료보험과 달리, 미국 의료보험은 제공자, 종류, 상품이 매우 다양하다. 따라서 자신에게 맞는 보험을 선택하고 혜택을 제대로 활용하려면 공부가 필요하다. HMO, PPO 등 보험 종류에 대해서는 차후 다루기로 하고, 이번 글에서는 보험 혜택의 종류에 대해 살펴보고자 한다.

Copay와 Coinsurance

Copay(공동부담금)는 진료나 약 처방 시 환자가 바로 내야 하는 정액 비용이다. 청구 금액과 관계없이 정해진 금액만 내면 된다. 예를 들어 전문의 진료 copay가 $50이라면, 진료비가 $100이든 $300이든 환자는 $50만 부담하면 된다.

Coinsurance(공동보험금)는 진료나 검사 비용의 일정 비율을 환자가 부담하는 구조다. 보험사가 80%를 부담하면, 나머지 20%를 환자가 내야 한다. 예를 들어 $1,000 검사를 받으면, 환자는 $200를 coinsurance로 부담하게 된다.

일반적으로 copay는 보험사와 계약된 in-network 주치의 방문이나 처방약 등에 적용되고, coinsurance는 계약되지 않은 out-of-network 의사 방문 등에 적용되는 경우가 많다.

Deductible과 Out-of-Pocket Maximum

Deductible(공제금)은 연간 기준으로 보험 혜택을 받기 전에 환자가 먼저 부담해야 하는 금액이다. 예를 들어 연 $1,500 deductible이라면, 보험금 청구 전에 먼저 $1,500을 내야 하며 이후 의료비는 copay나 coinsurance만 부담하면 된다.

Coinsurance는 deductible을 먼저 채운 뒤 적용된다. 연간 deductible이 $1,500인 플랜에서 $2,000짜리 검사를 받는다면, 환자는 먼저 $1,500을 deductible로 내고, 나머지 $500에 대해 coinsurance 20%를 적용해 $100를 추가로 부담한다.

Copay의 경우에는 서비스 종류와 보험 상품에 따라 deductible 적용 방식이 달라진다. 주치의 방문은 deductible 충족 여부와 상관없이 첫날부터 copay만 내면 보험 혜택이 적용될 수 있지만, 처방약은 deductible 충족 후에야 copay가 적용될 수 있다. 또 약의 등급에 따라 특정 등급에만 deductible이 적용되는 경우도 있다.

보험 상품에 따라 응급실 방문이나 예방적 진료는 무료이거나 정해진 copay가 있는 경우가 많다. 하지만 이 경우에도 주의할 점이 있다. 응급실에 방문하거나 연간 건강검진을 하더라도 추가적인 검사를 진행하면 그중 일부가 coinsurance 적용 대상일 수 있으며, 결과적으로 환자가 부담해야 하는 금액이 copay 이상으로 늘어날 수 있다.

Out-of-Pocket Maximum(최대 본인 부담액)은 연간 환자가 부담해야 하는 최대 금액을 제한한다. copay와 coinsurance를 모두 합쳐 그 금액을 초과하면, 초과분은 보험사가 전액 부담한다. 즉, 일정 한도를 넘어서면 더 이상 큰 비용 부담을 하지 않아도 된다.

Allowance와 Reimbursement

Copay와 coinsurance 외에도 보험 혜택 지급 방식에는 reimbursement와 allowance가 있다.

Reimbursement(환급)는 환자가 먼저 비용을 지불한 뒤, 보험사에 청구하여 환급받는 방식이다. 예를 들어 보험사와 계약되지 않은 안경점에서 안경을 맞출 때, 보험 적용 여부에 따라 환급을 요청할 수 있다.

Allowance(지원 한도)는 일반의약품, 안경, 콘택트렌즈, 치과 보철물 등에 대해 보험사가 일정 금액을 정해 지원하는 방식이다. 예를 들어 안경 비용 $300 allowance라면, 실제 구매가 $400이면 남은 $100은 환자가 부담한다. 최근에는 OTC 카드를 통해 분기별 또는 월별로 약국에서 일반의약품을 구입하거나, 식료품점과 공과금에도 사용할 수 있는 크레딧을 제공하기도 한다. 이는 환자의 식습관, 생활환경과 접근성을 건강과 삶의 질 요소로 보는 관점 때문이다.

보험 혜택 이해와 활용 포인트

미국 의료보험은 단순히 보험료가 싸다고 가입하는 것만으로 충분하지 않다. 연간 deductible이 높으면, 보험료가 낮더라도 실제 의료비 부담이 커질 수 있다. 따라서 보험 상품 선택 시 어떤 서비스에 deductible이 적용되는지, copay와 coinsurance가 어떻게 적용되는지를 꼼꼼히 확인해야 한다.

또한 OTC 카드, 안경, 콘택트렌즈, 일반의약품 등에 제공되는 allowance도 보험 혜택 체감에 큰 영향을 준다. 이 금액은 상품마다 다르므로, 가입 시 어떤 혜택이 포함되어 있는지 확인하고, 실제 생활에서 적극 활용하는 것이 좋다. 이렇게 deductible, copay, coinsurance, allowance 등 보험 혜택 구조를 이해하고 활용하면 예상치 못한 의료비 부담을 줄이고 보험을 보다 효과적으로 이용할 수 있다.

참고문헌

https://www.verywellhealth.com/deductible-vs-copayment-whats-the-difference-1738550

https://www.healthcare.gov/glossary